使用现代付款人解决方案，破解注册数据代码

Oracle Financial Services 产品管理 OHI 组件总监 Paul Maaskant | 2023 年 6 月 6 日

第一印象极大影响着能否顺利构建成功的业务关系。对于医疗保健付款人而言，这一印象往往是在注册过程中形成的。而关于会员注册，即使在非常简单易用的情况下，很多付款人依旧在流程和随之而来的海量数据管理上面临着严峻挑战，特别是在不断增长的个人健康保险市场上。这些挑战为成本和会员满意度埋下了隐患。

美国医保与医助服务中心 (CMS) 的数据显示，个人医疗保险市场上，去年通过医保交易所注册的会员人数增加了 13%，新增了 300 万人。同时，《平价医疗法案》(ACA) 市场注册人数达到了近 1600 万，表明个人医疗保险市场的用户参与率不断增长。

随着个人医疗保险市场的用户参与率提升，有一点越来越明显，那就是会员注册数据管理在实践上比理论上复杂得多。在有效管理关键数据方面，几乎所有医疗保健付款人都面临着 5 个挑战：

1. 异构注册数据传入

付款人面临的最大挑战是异构注册数据传入。实践中，尽管存在一些会员注册信息交换标准（如美国的 X12 834），但很多标准在实施上相对随意，这造成了混乱，带来了复杂性。例如，一些贸易伙伴、集团客户和交易所虽然遵循 X12 834 标准，但在实施上略有不同，需要付款人（接收方）解决差异问题。除此之外，许多集团客户甚至不遵循任何标准，而是使用 CVS 格式的会员信息文件。对此，付款人不得不创建和维护数百甚至数千个映射，面临更高成本和更高复杂性问题。

2. 多种渠道

付款人面临的另一个挑战是注册数据更新渠道多样化，来自不同渠道、相互冲突的更新会引发众多的传统系统无力妥善解决的问题。对此，一些付款人选择扩展其架构来接收来自多种渠道的注册信息，而这导致多种应用出现冗余和 IT 复杂性升高。

3. 变更检测

在美国，基于文件的注册数据更新目前仍然普遍存在。然而，来自文件的注册数据几乎在任何时候都是有关会员和会员注册的最新信息的快照，无法可靠指示哪些信息发生了变更，需要付款人进行识别，如表明会员已搬家的新地址。由于数据变更会触发业务流程，例如更正计费和生成会员信函，变更检测十分重要。然而，传统系统在这一流程上既耗时，又成本高昂。

4. 错误处理

付款人当下一般通过含有数千项会员数据更新的文件来接收大多数注册数据更新。对此，传统系统通常将一个文件视为一个工作单元，无法仅处理部分更新。然而，实践中一个文件往往存在仅局限于一小部分会员的问题，而这一小部分问题会阻止加载所有其他更新。这会导致处理效率低下，注册速度变慢。

5. 缺乏互操作性

鉴于以上挑战，一些付款人最终倾向于不断创建定制化的周边代码，以更高复杂性和更高维护成本为代价解决特定问题。而这会导致很难升级架构来提高互操作性，错失机器学习和人工智能等新技术机遇。

基本功能

对于现代化注册解决方案，要想解决这些挑战，一些高级功能必不可少，例如有效、高效处理多种电子数据交换 (EDI) 格式；通过单一、透明的预注册流程验证和扩充传入注册数据；版本控制以及自动撤销被拒绝的更新。

Oracle 解决方案

Oracle Health Insurance Data Exchange Cloud Service 和 Oracle Health Insurance Policy Administration Cloud Service 解决方案可赋能付款人简化医疗保健 IT 系统，提高运营效率，降低成本，为未来医疗保险业务做好准备。这些基于云技术的解决方案提供了可配置的 EDI 摄取特性、高级映射功能、适用于所有传入注册数据的单一业务流程，以及原生的注册数据版本控制和比较功能。它们还通过广泛的 API 提供全面的互操作性，支持付款人充分利用机器学习和人工智能等新技术。

总之，采用高级分析和现代化注册解决方案，每天都要处理大量数据的医疗保健付款人可以提高注册流程速度，降低成本，打造更顺畅的体验来提高客户满意度，同时为简化理赔处理工作奠定基础。

要了解如何改进您的注册过程，请访问 Oracle Health Insurance 解决方案页面。

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