Exploitez le code des données d'inscription avec des solutions innovantes pour les organismes de paiement
Paul Maaskant, directeur, gestion des produits, composants OHI, Oracle Financial Services | 6 juin 2023
Les premières impressions peuvent préparer le terrain pour des relations commerciales réussies. Pour les organismes de paiement de soins de santé, ces impressions es créent souvent lors de l'inscription. Bien que l'inscription des membres puisse sembler simple, les organismes de paiement doivent faire face à des difficultés considérables dans la gestion du processus et aux grandes quantités de données associées, en particulier sur le marché en pleine croissance de l'assurance maladie individuelle. Ces défis ouvrent la voie à une hausse des coûts et à une diminution du sentiment de satisfaction des membres.
Selon les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), le marché de l'assurance maladie individuelle a enregistré une augmentation de 13 % des inscriptions via des échanges l'année dernière, avec 3 millions de nouveaux entrants. Les places de marché de l'Affordable Care Act (ACA) ont reçu de 16 millions d'inscriptions, ce qui indique la participation croissante aux marchés individuels de l'assurance maladie.
Comme la participation aux marchés individuels continue d'augmenter, il est de plus en plus évident que la gestion des données d'inscription des membres est beaucoup plus complexe dans la pratique qu'elle ne semble en théorie. En effet, presque tous les organismes de paiement des soins de santé sont confrontés à cinq défis en matière de gestion efficace des données critiques :
1. Afflux hétérogène de données d'inscription
Le plus grand défi auquel les organismes de paiement sont confrontés est l'afflux hétérogène de données d'inscription. Bien qu'il existe des normes pour l'échange de renseignements sur l'inscription des membres, telles que le X12 834 aux États-Unis, bon nombre de ces normes sont relativement souples dans leur mise en œuvre, ce qui crée de la complexité et de la confusion. Par exemple, les partenaires commerciaux, les clients de groupe et les échanges suivent tous une mise en œuvre légèrement différente de la norme X12 834, et c'est à l'organismes de paiement, au bénéficiaire, de traiter les différences. De plus, de nombreux clients de groupe ne respectent même pas une norme, mais envoient des fichiers de valeurs séparées par des virgules (CSV) personnalisés avec des informations sur les membres. Par conséquent, l'organisme de paiement doit créer et gérer des centaines, voire des milliers de mappages, ce qui augmente les coûts et la complexité.
2. Utilisation de différents canaux
Un autre défi concerne les différents canaux par lesquels arrivent les mises à jour d'inscription. Les mises à jour conflictuelles provenant de différents canaux créent des problèmes, et les systèmes existants n'ont aucun bon moyen de gérer les conflits de données. Les organismes de paiement ont étendu leur architecture pour permettre la réception des informations d'inscription via plusieurs canaux, ce qui entraîne une redondance dans plusieurs applications et augmente la complexité informatique.
3. Détection des modifications
Les mises à jour d'inscription basées sur fichier sont toujours répandues aux États-Unis, mais les informations d'inscription dans un fichier sont presque toujours un instantané des informations les plus récentes concernant le membre et son inscription. Il ne spécifie pas de manière fiable ce qui a changé, il appartient donc à l'organisme de paiement d'identifier les modifications, telles qu'une nouvelle adresse, indiquant que le membre a déménagé. La détection de ces modifications est essentielle car elles déclenchent des processus métier, tels que la facturation corrective et la génération de lettres pour les membres. La gestion de ce processus, cependant, est un longue et coûteuse avec les systèmes existants.
4. Traitement des erreurs
Les organismes de paiement reçoivent la plupart des mises à jour d'inscription via des fichiers contenant des milliers de mises à jour des membres. Les systèmes existants traitent généralement ces fichiers comme une seule unité de travail, ce qui signifie qu'il n'est pas possible de traiter uniquement un sous-ensemble des mises à jour. Cela est problématique, car souvent, un fichier contient des problèmes pour quelques membres seulement, qui empêchent toutefois le chargement de toutes les autres mises à jour. Cela entraîne une inefficacité des processus et des délais d'inscription plus longs.
5. Manque d'interopérabilité
Enfin, compte tenu de tous les défis déjà mentionnés, les organismes de paiement ont tendance à continuer à créer du code environnant personnalisé et à résoudre des problèmes spécifiques, au détriment de la complexité et des coûts de maintenance accrus. Il est donc très difficile pour les organismes de paiement d'élever leur architecture à des niveaux d'interopérabilité supérieurs, ce qui pourrait laisser passer les opportunités de tirer parti des nouvelles technologies, telles que le machine learning et l'intelligence artificielle.
Fonctionnalités essentielles
Pour relever ces défis, une solution d'inscription moderne nécessite des fonctionnalités avancées, telles que la capacité à gérer efficacement différents formats d'échange de données informatisées (EDI), un processus de pré-inscription transparent unique pour valider et enrichir l'afflux de données d'inscription, la possibilité de gérer les mises à jour rejetées et de les annuler automatiquement.
Réponse d'Oracle
Oracle Health Insurance Data Exchange Cloud Service et Oracle Health Insurance Policy Administration Cloud Service offrent des solutions qui permettent aux organismes de paiement de simplifier l'informatique dans les soins de santé, d'atteindre de meilleurs niveaux d'efficacité opérationnelle, de réduire les coûts et de se préparer pour l'avenir de l'assurance santé. Ces solutions cloud fournissent des entrées EDI configurables, des fonctionnalités de mappage sophistiquées, un processus métier unique pour tous les flux de données d'inscription, et des fonctionnalités de gestion des versions et de comparaison des inscriptions natives. Elles sont également entièrement interopérables grâce à des API étendues, permettant aux organismes de paiement de tirer parti de nouvelles technologies telles que le machine learning et l'intelligence artificielle.
Les organismes de paiement de soins de santé traitent quotidiennement des quantités massives de données. Grâce à l'adoption d'analyses avancées et de solutions d'inscription modernes, ils peuvent améliorer la vitesse d'inscription, réduire les coûts et créer une expérience plus fluide qui augmente la satisfaction des clients, tout en préparant le terrain pour un traitement rationalisé des réclamations.
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