Desvende o código de dados de inscrição com soluções modernas para pagadores
Paul Maaskant, Diretor de Gerenciamento de Produtos de Componentes OHI, Oracle Financial Services | 6 de junho de 2023
As primeiras impressões podem preparar o cenário para relacionamentos comerciais bem-sucedidos. Para os pagadores de saúde, essas impressões geralmente ocorrem durante o processo de inscrição. Embora a inscrição de membros possa parecer simples, os pagadores enfrentam desafios consideráveis no gerenciamento do processo e das grandes quantidades de dados que o acompanham, especialmente no crescente mercado de seguros de saúde individuais. Esses desafios preparam o cenário para custos mais altos e uma menor sensação de satisfação dos membros.
De acordo com os Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), o mercado de seguros de saúde individuais viu um aumento de 13% nas inscrições por meio de bolsas no ano passado, com 3 milhões de novos participantes. Os mercados do Affordable Care Act (ACA) inscreveram quase 16 milhões de pessoas, indicando a crescente participação nos mercados de seguros de saúde individuais.
À medida que a participação em mercados individuais continua a aumentar, fica cada vez mais evidente que gerenciar dados de inscrição de membros é muito mais complexo na prática do que parece na teoria. Isso ocorre porque quase todos os pagadores de saúde enfrentam cinco desafios quando se trata de gerenciar dados críticos de forma eficaz:
1. Influxo heterogêneo de dados de cadastro
O maior desafio que os pagadores enfrentam é o fluxo heterogêneo de dados de cadastro. Embora existam padrões para a troca de informações de inscrição de membros, como o X12 834 nos Estados Unidos, muitos desses padrões são relativamente flexíveis em sua implementação, o que cria complexidade e confusão. Por exemplo, parceiros comerciais, clientes de grupos e bolsas seguem uma implementação ligeiramente diferente do padrão X12 834, deixando o pagador — o recebedor — resolver as diferenças. Além disso, muitos clientes do grupo nem sequer seguem um padrão, enviando, em vez disso, arquivos personalizados de valores separados por vírgula (CSV) com informações dos membros. Como resultado, o pagador precisa criar e manter centenas, senão milhares de mapeamentos, aumentando os custos e a complexidade.
2. Canais diferentes
Outro desafio envolve os vários canais pelos quais as atualizações de matrículas chegam. Atualizações conflitantes de diferentes canais criam problemas, e os sistemas legados não têm uma boa maneira de lidar com conflitos de dados. Os pagadores estenderam suas arquiteturas para permitir o recebimento de informações de cadastro por meio de vários canais, causando redundância em várias aplicações e aumentando a complexidade de TI.
3. Detecção de alterações
Atualizações de cadastro baseadas em arquivos ainda são comuns nos Estados Unidos, mas as informações em um arquivo são quase sempre as mais recentes sobre o membro e sua inscrição. Elas não especificam de forma confiável o que mudou, então cabe ao pagador identificar as alterações, como um novo endereço, indicando que o membro se mudou. Detectar essas alterações é fundamental porque elas acionam processos, como cobrança corretiva e geração de cartas aos membros. Gerenciar esse processo, no entanto, é demorado e caro com sistemas legados.
4. Tratamento de erros
Os pagadores recebem a maioria das atualizações de cadastro por meio de arquivos contendo milhares de novas informações. Os sistemas legados geralmente tratam esses arquivos como uma única unidade de trabalho, o que significa que não é possível processar apenas um subconjunto das atualizações. Isso é problemático porque, muitas vezes, um arquivo contém problemas para apenas alguns membros, mas esses poucos problemas impedem que todas as outras atualizações sejam carregadas. Isso leva à ineficiência do processo e a tempos de cadastramento mais lentos.
5. Falta de interoperabilidade
Por fim, considerando todos os desafios já mencionados, os pagadores tendem a continuar criando códigos surround personalizados, corrigindo problemas específicos para evitar o aumento da complexidade e dos custos de manutenção. Isso torna muito difícil para os pagadores elevarem sua arquitetura a níveis mais altos de interoperabilidade, potencialmente perdendo oportunidades de alavancar novas tecnologias, como machine learning e inteligência artificial.
Recursos essenciais
Para enfrentar esses desafios, uma solução de inscrição moderna requer recursos avançados, como a capacidade de lidar com diferentes formatos de intercâmbio eletrônico de dados (EDI) de forma eficiente e eficaz, um único processo de pré-cadastro transparente para validar e enriquecer o fluxo de dados e a capacidade de versionar e reverter automaticamente atualizações rejeitadas.
A resposta da Oracle
O Oracle Health Insurance Data Exchange Cloud Service e o Oracle Health Insurance Policy Administration Cloud Service oferecem soluções que permitem aos pagadores simplificar a TI da área da saúde, atingir maiores níveis de eficiência operacional, reduzir custos e estar preparados para o futuro dos seguros. Essas soluções baseadas em nuvem fornecem entrada de EDI configurável, funcionalidade de mapeamento sofisticada, um único processo de negócios para todo o fluxo de dados de cadastro e recursos nativos de controle de versão e comparação de inscrições. Elas também são totalmente interoperáveis por meio de APIs abrangentes, possibilitando que os pagadores aproveitem novas tecnologias, como machine learning e inteligência artificial.
Os pagadores de saúde processam grandes quantidades de dados diariamente e, com a adoção de análises avançadas e soluções modernas, eles podem melhorar a velocidade da inscrição, reduzir custos e criar uma experiência mais tranquila que aumenta a satisfação do cliente, além de preparar o cenário para um processamento simplificado de sinistros.
Para descobrir como você pode melhorar sua jornada de cadastramento hoje mesmo, visite a página da solução Oracle Health Insurance.