Descifra el código de los datos de inscripción con soluciones modernas para pagadores
Paul Maaskant, director de componentes OHI de gestión de productos, Oracle Financial Services | 6 de junio de 2023
Las primeras impresiones pueden sentar las bases para relaciones comerciales satisfactorias. Para los pagadores de servicios de salud, esas impresiones suelen formarse durante el proceso de inscripción. Aunque la inscripción de miembros puede parecer sencilla, los pagadores se enfrentan a desafíos considerables a la hora de gestionar el proceso y las enormes cantidades de datos que lo acompañan, especialmente en el creciente mercado de seguros médicos individuales. Estos desafíos preparan el escenario para mayores costos y una disminución del sentido de satisfacción de los miembros.
Según los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), el mercado de seguros médicos individuales experimentó un aumento del 13 % en las inscripciones a través de intercambios el año pasado, con 3 millones de nuevos afiliados. Los mercados de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) han inscrito a casi 16 millones de personas, lo que indica la creciente participación en los mercados de seguros médicos individuales.
A medida que aumenta la participación en los mercados individuales, cada vez es más evidente que gestionar los datos de inscripción de los miembros es mucho más complejo en la práctica de lo que puede parecer en teoría. Esto se debe a que casi todos los pagadores de servicios de salud se enfrentan a cinco desafíos a la hora de gestionar eficazmente datos esenciales:
1. Entrada de datos de inscripción heterogénea
El mayor reto al que se enfrentan los pagadores es la heterogeneidad de los datos de inscripción. Aunque existen normas para el intercambio de información sobre la inscripción de miembros, como la X12 834 en Estados Unidos, muchas de ellas son relativamente flexibles en su aplicación, lo que genera complejidad y confusión. Por ejemplo, los socios comerciales, los clientes de grupo y las bolsas siguen una implementación ligeramente diferente del estándar X12 834, lo que obliga al pagador (el receptor) a resolver las diferencias. Además, muchos clientes grupales ni siquiera se adhieren a un estándar, sino que envían archivos CSV (valores separados por comas) personalizados con la información de los miembros. Como resultado, el pagador tiene que crear y mantener cientos, si no miles, de asignaciones, lo que aumenta los costos y la complejidad.
2. Diferentes canales
Otro desafío es el de los distintos canales a través de los cuales se reciben las actualizaciones de las inscripciones. Las actualizaciones en conflicto de diferentes canales crean problemas, y los sistemas heredados no disponen de un buen método para gestionar los conflictos de datos. Los pagadores han ampliado sus arquitecturas para permitir la recepción de información de inscripción a través de múltiples canales, lo que provoca redundancia en varias aplicaciones y aumenta la complejidad de TI.
3. Detección de cambios
Las actualizaciones de inscripción basadas en archivos siguen siendo frecuentes en Estados Unidos, pero la información de inscripción que figura en un archivo es casi siempre una instantánea de la información más reciente sobre el afiliado y su inscripción. No especifica de forma confiable qué ha cambiado, por lo que corresponde al pagador identificar los cambios, como una nueva dirección, que indica que el miembro se ha movido. Detectar estos cambios es fundamental, ya que desencadenan procesos comerciales, como la facturación correctiva y la generación de cartas a los miembros. Sin embargo, gestionar este proceso con sistemas heredados es una tarea laboriosa y costosa.
4. Manejo de errores
Los pagadores reciben la mayoría de las actualizaciones de inscripción a través de archivos que contienen miles de actualizaciones de miembros. Los sistemas heredados suelen tratar estos archivos como una única unidad de trabajo, lo que significa que no es posible procesar solo una parte de las actualizaciones. Esto es problemático porque, a menudo, un archivo contiene problemas que solo afectan a unos pocos miembros, pero esos pocos problemas impiden que se carguen todas las demás actualizaciones. Esto provoca ineficiencias en los procesos y retrasos en la inscripción.
5. Falta de interoperabilidad
Por último, dados todos los desafíos ya mencionados, los pagadores tienden a seguir creando código envolvente personalizado, solucionando problemas específicos a costa de una mayor complejidad y mayores costos de mantenimiento. Esto dificulta enormemente que los pagadores puedan elevar su arquitectura a niveles superiores de interoperabilidad, lo que podría hacerles perder oportunidades para aprovechar nuevas tecnologías, como el machine learning y la inteligencia artificial.
Capacidades esenciales
Para abordar estos desafíos, una solución de inscripción moderna requiere capacidades avanzadas, como la capacidad de gestionar de forma eficiente y eficaz diferentes formatos de intercambio electrónico de datos (EDI), un proceso de preinscripción único y transparente para validar y enriquecer el flujo de datos de inscripción, y la capacidad de versionar y revertir automáticamente las actualizaciones rechazadas.
Respuesta de Oracle
Oracle Health Insurance Data Exchange Cloud Service y Oracle Health Insurance Policy Administration Cloud Service ofrecen soluciones que permiten a los pagadores simplificar la TI de atención médica, alcanzar mayores niveles de eficiencia operativa, reducir costos y estar preparados para el futuro de los seguros médicos. Estas soluciones basadas en la nube proporcionan una entrada EDI configurable, sofisticada funcionalidad de mapeo, un único proceso empresarial para toda la afluencia de datos de inscripción, y capacidades nativas de versionado y comparación de inscripciones. También son totalmente interoperables mediante amplias API, lo que permite a los pagadores aprovechar nuevas tecnologías como el machine learning y la inteligencia artificial.
Los pagadores de servicios de salud procesan cantidades ingentes de datos a diario, y con la adopción de análisis avanzados y soluciones modernas de inscripción, son capaces de mejorar la velocidad de inscripción, reducir los costos y crear una experiencia fluida que aumente la satisfacción del cliente, además de sentar las bases para una tramitación ágil de las reclamaciones.
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