Krankenversicherungsträger können mithilfe von Technologien für die Mitgliedschaftsverwaltung und Abrechnung ihr Wachstum und ihre Rentabilität stärken

Agilität, Automatisierung und Insights – von der Anmeldung bis zur Erneuerung – sind für Krankenversicherer heute wichtiger denn je, während sie durch mehrere wichtige Marktentwicklungen navigieren:

• Kostenträger im Gesundheitswesen stehen vor dem Problem steigender Kosten im Gesundheitswesen und bei verschreibungspflichtigen Medikamenten, die schneller ansteigen als die Inflation. Von Juli 2021 bis Juli 2022 gab es bei über1.200 Produkten Preissteigerungen, die über der Inflationsrate von 8,5 Prozent lagen. Der durchschnittliche Anstieg lag dabei bei 31,6 Prozent.
• Der Wettbewerb auf dem Markt nimmt weiter zu. In den letzten fünf Jahren hat sich die durchschnittliche Anzahl der Medicare Advantage-Pläne, die Begünstigten zur Verfügung stehen, von 20 Krankenversicherungen pro Begünstigtem im Jahr 2018 auf 43 Pläne pro Begünstigtem im Jahr 2023 mehr als verdoppelt. Und Kunden vergleichen ihre Erfahrungen mit Kostenträgern im Gesundheitswesen mit den reibungslosen und unmittelbaren Transaktionen, die sie anderswo im täglichen Leben erleben. Die Kostenträger bemühen sich weiter, diese Erwartungen zu erfüllen. Laut OpsDog beträgt der Median der Anzahl der Mitglieder, die ihre ID-Karten am oder vor dem Inkrafttreten der Versicherungspoice erhalten, 46,7 Prozent.
• Das regulatorische Umfeld wird immer komplexer, insbesondere in Bezug auf die Preistransparenz. Diese Anforderungen haben weitreichende Auswirkungen auf die Abrechnungs- und Umsatzoptimierung und viele Unternehmen haben Schwierigkeiten, mit ihren unflexiblen Altsystemen die gesetzlichen Anforderungen zu erfüllen.

Vor diesem Hintergrund versuchen Kostenträger im Gesundheitswesen ihr Geschäftsergebnis zu verbessern, indem sie die betriebliche Effizienz steigern, die Markteinführungszeit für neue Produkte verkürzen, das Kundenerlebnis verbessern und die Einhaltung gesetzlicher Vorschriften erleichtern. Dies erfordert eine technologische Modernisierung in großem Maßstab und zwei der wichtigsten Kontaktpunkte im Lebenszyklus von Kunden und Versicherungsverträgen – die Anmeldung und die Abrechnung – sind dabei Ziele, die besonders priorisiert werden sollten.

Veraltete Prozesse und Technologien behindern das Ergreifen von Chancen

Die Versicherungsbranche ist naturgemäß risikoavers. Diese Denkweise erstreckt sich auch auf die Modernisierung von Prozessen und Technologien. Viele Jahre lang hatten Versicherer vor allem das Risiko von Veränderungen vor Augen und vernachlässigten dabei die Effizienz, das Kundenerlebnis, die Sicherheit und die zusätzlichen Chancen, die sich durch eine Modernisierung ergeben könnten.

Das hat sich nun geändert: Krankenversicherer versuchen nun schon lange bestehende Hindernisse in Bezug auf Agilität, Effizienz, Insights und Wachstum zu überwinden. Zu diesen gehören:

• Nicht vernetzte Datenflüsse – Zahler haben mit duplizierten Datenspeichern und einer ineffizienten Integration über den gesamten Anmelde- und Abrechnungslebenszyklus hinweg zu kämpfen. Unflexible Altanwendungen und inkompatible Technologien verhindern einen nahtlosen Datenaustausch und eine einheitliche Sicht auf den Kunden über alle Geschäftsbereiche hinweg. Dadurch werden Chancen verpasst wie z. B. bereits im frühen Kundenakquiseprozess und dann über den gesamten Lebenszyklus der Kundenbeziehung hinweg, einen außerordentlichen geschäftlichen Nutzen zu kreieren.
• Ineffiziente Prozesse – Unzusammenhängende Punktsysteme ohne API-Kompatibilität und manuelle Altprozesse führen zu Ineffizienzen, welche die Kosten erhöhen und es erschweren, schnell neue Produkte einzuführen, eine flexible Abrechnung anzubieten und alle vertraglich vereinbarten Gebühren zu fakturieren. E-Mail-abhängige Workflows und Genehmigungen verzögern Prozesse über den gesamten Lebenszyklus hinweg. Das betrifft die Einführung neuer Angebote, die Preiskalkulation, der Bereitstellung von Aktualisierungen von Kundeninformationen und das Ermöglichen einer nahtlosen Benutzererfahrung bei der Abrechnung.
• Langsame Systeme und begrenzte Skalierbarkeit – Die meisten Altsysteme, die selbst für die einfachsten Aktualisierungen eine feste Codierung und umfangreiche Eingriffe des IT-Teams erfordern, können nicht schnell an sich ändernde geschäftliche Anforderungen angepasst werden. Außerdem stützen sich viele von diesen weiterhin auf die Stapelverarbeitung, die nicht die Informationen und Entscheidungen in Echtzeit bereitstellen kann, die der heutige Markt erfordert. Zudem haben viele Unternehmen Schwierigkeiten, ihre Infrastrukturen zu skalieren, was sie dabei behindert, Geschäftsbereiche hinzuzufügen, geografisch zu expandieren und durch Zukäufe zu wachsen.
• Komplexität in Bezug auf Sicherheit und Datenschutz – Sicherheitsbedrohungen und -anforderungen nehmen weiter zu. Alt-Infrastrukturen beinhalten in der Regel mehrere Datenspeicher, die Dutzende von Punktlösungen unterstützen und oft keine ausreichenden präventiven Kontrollen und Prüfpfade aufweisen. Diese Umstände erschweren die Einhaltung interner Kontrollen sowie regulatorischer Anforderungen und erhöhen das Risiko insgesamt.

Wichtige Funktionen zur Lösung dieser vier Herausforderungen

Sechs zentrale Verwaltungsfunktionen sind unerlässlich, damit Kostenträger diese anhaltenden Herausforderungen bewältigen, neue Chancen erschließen und stärkere Geschäftsbeziehungen aufbauen können. Dazu gehören:

• Ein zentraler Golden Member-Datensatz und die Automatisierung von End-to-End-Prozessen
• Eine Microservices-Architektur, die eine progressive Transformation, Flexibilität und Performance ermöglicht
• Regelbasierte und hoch konfigurierbare Anwendungen
• Ein API-reicher Ansatz für die Verarbeitung und den Datenzugriff in Echtzeit
• Mehrere Verbrauchsmodelle – funktionale Komponenten, End-to-End-Lösung, Berechnungs-Engine
• Sicherheit mit vorbeugenden Kontrollen und umfangreichen Prüfpfaden

Die Lösung von Oracle

Oracle Health Insurance Core Administrative Solution, eine führende SaaS-Lösung, die Policy Administration, Revenue Management und Billing for Healthcare Payers umfasst, wurde speziell entwickelt, um Kostenträger im Gesundheitswesen dabei zu unterstützen, sich in einem sich ständig ändernden wirtschaftlichen Umfeld agil zu behaupten und die wesentlichen Funktionen, die oben aufgeführt wurden, sowie viele weitere bereitzustellen. Unsere Lösung ermöglicht reibungslose Onboarding-Prozesse, erstellt einen zentralen Golden Member-Datensatz, unterstützt eine effiziente Mitgliederverwaltung und stellt eine genaue, effiziente und flexible Abrechnung sicher. Darüber hinaus unterstützt sie sowohl die Verwaltung kommerzieller als auch die staatlicher Krankenversicherungen und deren Abrechnung über eine einzige Plattform.

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Die komponentenbasierte Lösung von Oracle deckt den gesamten Lebenszyklus ab und ermöglicht es Kostenträgern, ihre Modernisierung von der Anmeldung bis zur Abrechnung an jedem beliebigen Punkt zu beginnen und in ihrem eigenen Tempo fortzuführen.